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アルコール関連認知症 [アルコール]

アルコール関連認知症

 たくさん飲まれる方には耳の痛い話題かも知れませんが、自戒の意味も込めて(?)、関連情報をお届けします。


Case3 毎晩日本酒8合を飲酒する男性―年相応のもの忘れを心配しすぎ?
【患者データ】
初診時年齢:
 69歳.
現年齢:
 71歳.
性別:
 男性.
家族歴:
 2人兄弟の第2子,28歳で結姫.子ども男子2人,それぞれ結嬉して家庭を持っている.妻と2人暮らし.家系内に明確な精神疾患の負因はないが,父親は職をよく変わる人だったという.母方の従妹でパーキンソン病で亡くなったと言われている者が2人いる.
主訴:
 もの忘れを訴えて受診した脳神経外科から紹介されて受診.
【生活歴、生育歴】
 N市生まれ.商業高校卒業後寿司店で修行し,寿司職人となって働く.30歳で独立してN市で寿司屋を開業し,弟子を育て,支店を出すなど繁盛した.60歳時,老後を温暖な土地で過ごしたいと考えA市へ転居し,そば屋を開店させ現荏も続けている.
【飲酒歴】
 初飲は高卒後,耐性が高かった.20歳代では3升/日の飲酒量だったが,最近は弱くなって8合/日に減っている.日中飲酒はない.夕食時に飲酒をする他に,夜中に 目覚めて飲酒することがある.身体依存を疑わせる所見はなかった.
【現病歴】
 20年前から,高血圧でかかりつけ医から投薬を受けている.
 X-4年前に,もの忘れを訴えてA病院脳神経外科を受診した.HDS-Rでは正常範囲内であった.CT,MRl,SPECT検査では軽度の血管の狭窄と血流低下を認めたが,ADを疑わせる所見や脳梗塞などの目立った所見は認めなかった.そのため経過観察することになった.
 X年になって,もの忘れがひどくなり,食事したことを忘れたり,日付がわからなくなるなどして日常生活に支障を及ぼすほどになったと訴えて,A病院脳神経外科を受診した.しかし,本人の訴えに一致する所見に欠けるという理由で,当科へ紹介された.
【初診時所見】
 表情は自然で,対人接触は円滑で快活によくしゃべる.しかし本人は,人の話を聞いた先から忘れてしまう,固有名詞を忘れてしまう,人と行き会ったときに名前を忘れてしまっている,などと述べた.妻は,自分と夫は同じくらいのもの忘れで問題ないと思うと述べた.
【検査所見】
 HDS-Rでは29/30(見当識-1),MMSEでは27/30(遅延再生-3),レーヴン色彩マトッリクスでは35/36と,認知症水準に至っていなかった.自覚的なもの忘れと客観的な評価との間に乖離が認められた.
【初期診断】
 大酒家が初診の4年前から記銘力低下が自覚され認知症を心配して受診してきたが,日常生活に支障を及ぼす程度ではなかった.スクリーニングテストで認知症水準になく,紹介元で認知症を疑う所見がないのに物忘れを強く訴えたことから,神経症圏の認知症恐怖症と考えた.
【本症例のまとめ】
 毎晩8合飲酒の大酒家で,臨床的にはMCI水準の認知症.
 初診時は,自覚される物忘れの程度とスクリーニングテストの結果との間に乖離が見られたこと,紹介元で認知症を否定しているため精査しないで神経症圏,認知症恐怖症と誤診した.
 詳細検査の結果,TMT,Stroop Testの時間延長が前頭葉機能低下を示唆した.
 記憶検査は正常であったが,脳血流測定では頭頂部,後部帯状回,楔前部などで血流低下があり,初期ADと考えられた.
 前頭葉機能低下や左内側前頭前野の血流低下など,アルコール性認知症に見られる所見を伴っていた.
 断酒と抗認知症薬で2年4か月経過してMCIの進行は見られず,記憶力が回復してきていると述べている.
【アルコール性認知症とは?】
 アルコールが関連していると思われる認知症を,一次性か二次性かの議論を避けて,一括りにしてアルコール関連認知症(alcoholic-related dementia;ARD)ととらえる考え方もある.ウェルニッケーコルサコフ症候群をあえてアルコール性認知症と呼び換えては言わないことを考えると,ARDとアルコール性認知症は臨床的にはほぼ同義と考えてよいだろう.ARDでは抽象能力や短期記憶などに障害がみられるのに対し,ADでは再認や記憶想起や喚語などに障害が強い点で認知症の病態に相違がある.また,ARDは断酒を継続するかぎり認知症の進行は起きないという点も大きな相違点がある.ARDを提案したOslinが自身のARD診断基準の信頼性を検討している.その際,2年間同じナーシングホームで過ごしたARDとADの経時的変化をMMSEでみると,ARDでは進行が見られないのに対して,ADでは明らかに病勢が進行していた.physical self-maintenance scale(PSMS)でみた身体機能も2年間にADでは低下が認められたが,ARDでは低下がなかった.認知症の予後を考えると,ARDは断酒するだけで病勢が停止ないし改善するという利点があることになる.
【大量飲酒=アルコール依存症?】
 アルコールは依存性を有する中枢抑制薬であり,反復摂取することで耐性獲得とアルコールの強化作用によって脳内に依存の機構が型作られる.その型作られる速度は個体差が大きい.大量,長期であっても生来アルコール耐性の高かった症例3では,8合/晩酌が長年月続いていたが依存徴候が見当たらなかったことからアルコール依存症と言えない.しかし8合は通常の晩酌とは言えない大量であることから,アルコール乱用とした.これに反し,症例1は目立って多い摂取量ではなかったが,病的飲酒パターンからアルコール依存症と判断できた.飲酒量の多寡でアルコール依存症か否かを判断しないようにしたい.
【原則は「断酒」】
 アルコールが他の認知症の促進因子や修飾因子になるので,いかなる認知症であっても飲酒を禁じるのが原則である.80歳を過ぎた高齢者の家族の中には「楽しみ」を奪うことはかわいそうだという心情を持つ者も少なくない.
 断酒することで,アルコールによる認知症の症状抑制,促進している部分が改善することは認知症の経過によい影響を及ぼすことを伝え,断酒の方針を明確にすることが治療者に求められる.
 【編/朝田 隆 著/小宮山徳太郎、朝田 隆:誤診症例から学ぶ─認知症とその他の疾患の鑑別 医学書院, 東京, 2013, p131-139】

私の感想:
 長々とご紹介しましたが、結局、「飲酒量の多寡でアルコール依存症か否かを判断しないようにしたい」という部分だけ言いたかったのでこの事例をご紹介致しました。
 それともう1点、8合/晩酌(20歳代では3升/日の飲酒量)というとてつもない大量飲酒であっても、69歳まで飲んでもMCI(軽度認知障害)のレベルにとどまり、しかも断酒によって記憶が改善するんだ!と分かると自信になりますよね。
 齋藤さん、お互い飲み過ぎには気をつけましょうね。でもこの事例、ちょっと勇気づけられますよね。


朝日新聞アピタル「ひょっとして認知症-PartⅡ」第50回『その他の認知症―アルコール関連認知症』(2013年2月11日公開)
⑦アルコール関連認知症
 長期に多量の飲酒を続けることにより認知症を発症することがあり、それをアルコール関連認知症と呼んでいます。
 厚生労働省研究班の2008年の報告によれば、若年性認知症の原因疾患としては、脳血管性認知症(VaD)が最多で39.8%、次いでアルツハイマー型認知症(AD)の25.4%、以下、頭部外傷後遺症(7.7%)、前頭側頭葉変性症(3.7%)、アルコール関連認知症(3.3%)と続きます(池嶋千秋、朝田 隆:若年性認知症はどのくらいの患者数になるのか? 精神科治療学 Vol.25 1281-1287 2010)。
 厚生労働省のウェブサイト上の報告(http://www.mhlw.go.jp/houdou/2009/03/h0319-2.html)では、上記論文と若干数値が異なっており、アルコール性認知症(3.5%)と記載されております。

 ところで、アルコール性認知症という診断名は、現代の主な診断基準には存在しておりません(松下幸生:アルコール性認知症とコルサコフ症候群. 日本臨牀 Vol.69 Suppl10 170-175 2011)。
 それは、動物実験ではアルコールの神経毒性を示唆する結果が報告されているものの、ヒトにおいて認知症の直接原因になるという証拠は得られておらず、未解決の問題だからです。そういった背景もあり、アルコール関連認知症という別の基準が提唱されています。

 ウェルニッケ脳症(Wernicke脳症)は、ビタミンB1(チアミン)の欠乏によって生じ、外眼筋麻痺、運動失調、意識障害を三主徴とする急性脳症です。ただし、意識障害のみを示す場合もあります。
 ウェルニッケ脳症は、ビタミンB1の欠乏だけでも発症します。しかし、アルコールの多飲やインスタント食品の偏食による栄養の偏りなども発症の引き金となります。
 コルサコフ症候群(Korsakoff症候群)は、アルコール依存症例に合併し、Wernicke脳症後に生じることが多いため、Wernicke-Korsakoff症候群と言われることもあります。

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 「Korsakoff症候群は、アルコール乱用者のWernicke脳症のほぼ80%に続発し、即時記憶が強く障害される一方で、古いエピソード記憶は比較的保たれる。著明な前向性および逆行性健忘とアパシーが特徴的であり、最近の記憶の欠失に関連した作話症を時に認める。注意力や社会的礼節は保たれており、特に違和感なく通常の会話も成立するため、一見正常に見えることもある。」(池田賢一、髙嶋 博:栄養障害(ビタミン欠乏など)に関連する認知障害. Modern Physician Vol.33 27-29 2013)

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 私は、毎晩欠かさずにしっかりと晩酌をしておりますが、アルコール乱用者ではないと思います。
 因みに、胃ろうの患者さんが晩酌をすることもあるようです。
 仙台往診クリニックの川島孝一郎院長によると、「仙台往診クリニックで診療している在宅患者の中には、胃瘻から栄養を取りながら脱脂綿で少しずつ日本酒を口に運び、毎日晩酌をする終末期の患者さんが少なくない」(2013年2月10日発行日経メディカルNo.543 51-59)そうです。
P.S.
 胃ろうの患者さんでも、必要な栄養は胃瘻より摂取し、ごく少量のお楽しみ程度に「経口摂取」をされるという方は結構多いですよ。その辺りが、胃ろうの持つ大きな意義ではないでしょうか(=栄養管理をしたうえで、「お楽しみ」として好きなものをほんの少しだけ味わう!)。
 延命目的の胃ろうと栄養管理目的の胃ろうは、きちんと分けて議論する必要があります。

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 興味深い事実もご紹介しましょう。
①アルコールは神経新生を阻害する(He J, Nixon K, Shetty AK et al:Chronic alcohol exposure reduces hippocampal neurogenesis and dendritic growth of newborn neurons. Eur J Neurosci Vol.21 2711-2720 2005)。
②断酒によりアルコールによって阻害されていた神経新生過程が再開することになり脳体積の回復や認知機能の改善をもたらす(Crews FT, Nixon K:Mechanism of neurodeneration and regeneration in alcoholism. Alcohol Alcohol Vo.44 115-127 2009)。
③アルコール関連認知症(alcoholic-related dementia;ARD)は、断酒を継続するかぎり認知症の進行は起きないという点で、ARDとADは大きな相違点がある。
【編集/朝田 隆 著/小宮山徳太郎:誤診症例から学ぶ─認知症とその他の疾患の鑑別 医学書院, 東京, 2013, pp125-139】

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 「典型的で重度のコルサコフ症候群の患者であっても、健忘は、エピソード記憶に選択的であるため、意味記憶や手続き記憶は保たれている。そのため、会話は通常どおり可能で、英語の和訳や調理など、病前に獲得した知識や能力には大きな問題がない。少し話をしただけでは記憶障害の存在はわからないであろう。」(吉益晴夫:記憶. 精神科 Vol.23 147-151 2013)

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 「臨床検査については、血中VB1(正常値20~50mg/ml)の低下を認める。ただし、血中VB1は測定に時間を要し、日常的に検査される項目でないため、VBlを検査するという認識を持つことが重要である。血中VB1値は血液脳関門のため、脳での値を必ずしも反映しておらず、血中VB1が正常範囲内でもWernicke脳症を発症する可能性があり注意が必要である。」
【上野亜佐子、米田 誠:Wernicke脳症に伴うdementia. 神経内科 Vol.80 95-100 2014】

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 「世界的な約四八万人、三〇年間の調査を集計した結果では、適量のアルコール(一日二二グラム。ビールは大瓶一本、日本酒は一合)は二型糖尿病を男性は一三%、女性は四〇%防ぎますが、飲みすぎると(一日六〇グラム以上。ビール大瓶三本、日本酒三合以上)逆効果になることがわかりました。酒は『百薬の長』なのでしょうか。最近、このくらいの量のアルコールを飲む人は、動脈硬化にもなりにくいという調査結果が報告されていますから、適量のアルコールを飲んで、健康に暮らしている人は動脈硬化が起こりにくく、その結果、認知症にもなりにくいということなのでしょう。」(中谷一泰:ストップ!認知症 しくみがわかれば予防ができる! 西村書店, 東京, 2014, pp59-60)

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 「最近マスコミなどでも話題の塩麹(しおこうじ)は、麹に水と塩を加えて発酵させたものです。味は、旨み成分をたっぷり含んだ塩のようなもので、どんな食材、料理にも使え、食材の旨みを引き出してくれます。このようなことから、『魔法の万能調味料』とも呼ばれています。
 また、味だけでなく、幅広い効能も発揮します。
 塩麹からは、発酵の過程でビタミンB1、B2、B6、ビオチン(ビタミンH)、ナイアシン、パントテン酸、イノシトールといったビタミン類が生み出されます。これらには、細胞の新陳代謝を高めたり、栄養素の分解を促進したりする働きがありますから、非常に高い疲労回復効果が期待できるのです。」(白澤卓二:食べ物を変えれば認知症は防げる 宝島社, 東京, 2014, pp59-60)

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7. 飲酒と認知
 まず、飲酒頻度と認知症の関係はApoE ε4の有無により異なる。ε4を有さない場合は月に1回程度の飲酒群において認知症の発症率は最低であるが、ε4を有する場合には飲酒頻度が増えるに従い認知症発症が増加した(Anttila et al., 2004)。
 飲酒量に関しては少量から中等量が認知機能には良いとされている。少量~中等量の飲酒が65歳以上の日系アメリカ人男性(Bond et al., 2001)と白人(Bond et al., 2003)における良好な認知機能と関連することが示された。禁酒者に比べて、数ドリンク(ドリンク数に関しては下記)の飲酒者は認知機能低下が40%少なく、この傾向はApoE ε4陽性者において強かったという(Carmelli et al., 1999)。55~88歳の男性733名と女性1,053名を対象にして飲酒量と認知機能8領域(言語性記憶、記銘、視空間構成、視覚記銘、注意、抽象化、概念形成)にて評価したところ、2~4ドリンクを飲酒する女性と4~8ドリンクを飲酒する男性にて認知機能が良好であった(Elias et al., 1999)。欧米では“one drink”はアルコール換算で約15gであり、適切な飲酒量は1~4drink程度、アルコール換算量で14~52gとされている(Elias et al., 1999)。本邦では“one drink”をアルコール量10gとすることが多い。これに従うと、適切な飲酒量はビール(アルコール含量5%)では欧米280~1,040ml、本邦190~700ml、ワイン(10%)では欧米140~520ml、本邦90~350ml、日本酒(14%)では欧米100~370ml、本邦70~250ml程度となる。

13. 限界と問題点
 以上に述べた方法論を実診療の場面において応用しようとする場合、具体的な血圧や血糖のコントロールレベルが示されていないこと、食事、運動、認知トレーニングを受け入れる許容範囲が個人により大きく異なる可能性があること、推薦される飲酒量の範囲が広いことなどが、今後も引き続き検討されるべき問題点であると思われる。
福井俊哉:日常生活における認知障害の予防法. Dementia Japan Vol.28 319-328 2014】

「酒は百薬の長」を否定する解析結果―適度の飲酒でも寿命延びず? [アルコール]

「酒は百薬の長」を否定する解析結果―適度の飲酒でも寿命延びず?
 http://www.carenet.com/news/general/hdn/41745?utm_source=m1&utm_medium=email&utm_campaign=2016040700

 これまでの研究では飲酒のさまざまな健康効果が示唆されてきたが、今回、適量(moderate)のアルコールが寿命を延ばすという見解に疑問を呈する研究結果が新たに示された。
 オーストラリア国立薬物研究所のTanya Chikritzhs氏らによると、87件の研究をレビューした結果、全く飲酒をしない人に比べて、適量の飲酒をする人に生存期間の面で利益は認められなかったという。一方、この結果に対して米ボストン大学医学部教授のR. Curtis Ellison氏は、「科学的データからは、少量から中等量の定期的な飲酒が中高年の健康的なライフスタイルと矛盾しないことが支持され続けている」とコメントしている。
 Chikritzhs氏らは、「飲酒を止めた人は、理由として病気になったことを挙げることが多いが、これまでのレビューではその点が見逃されてきた。その結果、こうした人は早期に死亡する比率が高く、飲酒の影響を見誤る原因となっている可能性がある」と主張している。
 今回のレビューでは87件の研究について検討し、病気による禁酒を考慮していない研究を除外したところ、適量の飲酒による寿命への利益は認められなかったという。また、飲酒する人のなかで最も結果が良好であったのは、実は“時折(10日前後につき1杯未満)”酒を飲む人だった。
 さらに、「中高年者の少量から中等量の飲酒は、良好な健康状態であることの指標であって、原因ではない可能性が高いことが明らかになってきている」とChikritzhs氏は話す。アルコールを楽しむのはよいが、酒を薬のように考えるのは間違っており、「過剰に摂取すれば依存症や有害な影響があることを考えると、ほとんどの人にとっては、健康のためには飲酒量は少ないほどよい」と同氏は付け加えている。
 Ellison氏は、今回のレビューはこの分野における膨大な研究を否定するものではないとし、「ヒトや動物の実験で、少量の飲酒(特にワイン)がアテローム性動脈硬化症や冠動脈疾患のリスク低減と関連することが示されている」と指摘している。トロント大学(カナダ)ダラ・ラナ公衆衛生学部教授のJurgen Rehm 氏は、実験でアルコールの有益な効果が示されていることを認める一方で、飲酒をすれば乳がんなどの一部の疾患リスクが上昇し、効果が相殺される可能性もあると述べている。

原著
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26997174
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