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肺炎で「とりあえず禁食」はもうやめよう [嚥下障害]

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肺炎で「とりあえず禁食」はもうやめよう―NHCAP診療ガイドラインが明らかにした現実
 http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201602/545564.html&pr=1
 肺炎治療において薬物治療の標準化が進み、肺炎そのものの治療成績は向上している。しかし、誤嚥性肺炎の高齢者など、肺炎が治っても退院できない患者が増えている。高齢肺炎患者の予後を改善するにはどうしたらよいのだろうか。
 …(中略)…
 東北薬科大学病院呼吸器内科・感染管理対策室の関雅文氏は、自身がとりまとめに関わったNHCAP診療ガイドラインをこう評する。NHCAP診療ガイドラインとは、日本呼吸器学会が2011年に発行した医療介護関連肺炎(nursing and healthcare-associated pneumonia:NHCAP、エヌエイチキャップと読む)を対象としたガイドライン。院内肺炎(HAP)ではないが、市中肺炎(CAP)とも異なる、介護施設に入所している高齢者や在宅介護、長期療養型病床に入院している患者などの肺炎を指す。「多くの臨床医が漠然と感じていた、市中肺炎とも院内肺炎とも異なる患者像にNHCAPは合致し、ガイドラインは歓迎された」と関氏は振り返る。
 …(中略)…
 
「とりあえず禁食」が予後を悪化させる
 従来、高齢肺炎患者の診療においては、治療開始から10日間ほど肺炎を治すことに専念するため、禁食にして、できるだけ肺の炎症を抑える処置を行うのが一般的だった。抗菌薬を投与している一方で、誤嚥を繰り返して炎症の改善が遅れがちになるのは避けたいし、経口摂取で窒息が起こるリスクを懸念するからだ。そのために、「とりあえず禁食」を選択するわけだ。
 しかし今では、「やや極端な言い方だが、誤嚥してでも食べて、栄養を摂取しないと最終的な予後の改善にはつながらないという考え方が広がり始めた」(関氏)。
 熊本県玉名地域保健医療センター摂食嚥下栄養療法科でNSTチェアマン、内科医長を務める前田圭介氏も「とりあえず禁食」に疑問を感じていた一人だ。
 …(中略)…
 前田氏は、「近年、サルコペニアと誤嚥性肺炎の関係が注目されている」と紹介する。寝たきりや要介護など筋力の低下(サルコペニア)が認められる高齢者が、肺炎罹患前は経口摂取ができていたのに、肺炎になって禁食したのをきっかけに栄養不足になり、その影響でサルコペニアが進んで嚥下機能も一気に低下し、二度と経口摂取に戻れなくなる──という悪循環に陥っているのではないか、というわけだ。

「食べる」ことは高齢者には大問題 [嚥下障害]

「食べる」ことは高齢者には大問題
 http://www.carenet.com/news/general/carenet/41978?utm_source=m1&utm_medium=email&utm_campaign=2016051900
 【日刊 医療ニュース】05月20日(提供元:ケアネット)

 5月9日、日本老年医学会は、6月に開催される「第58回 日本老年医学会学術集会」を前にプレスセミナーを都内で開催した。セミナーでは、同会の活動状況、学術集会の概要が説明されるとともに、「高齢者の低栄養、咀嚼機能、嚥下障害」の3つのテーマについて、レクチャーが行われた。
 はじめに学会理事長の楽木 宏実氏(大阪大学大学院医学系研究科老年病・循環器内科学 教授)が、学会の活動を報告。「フレイル」(高齢者における健常な状態と要介護状態の中間の状態)の概念を社会に普及させる活動のほか、先日の熊本地震へ支援として行った「一般救護者用 災害時高齢者医療マニュアル」の配布活動などについて説明した。
 続いて、学術集会会長の森本 茂人氏(金沢医科大学高齢医学科 主任教授)が、6月8日より金沢市で開催される学術集会(テーマ「地域で創る健康長寿と老年医学」)について、諸学会との共催シンポジウムの内容や高齢者診療のディベートセッションの概要を説明した。

意外に見落とされている高齢者の栄養問題
 講演では、葛谷 雅文氏(名古屋大学大学院医学系研究科地域在宅医療学・老年科学 教授)が、「地域高齢者の栄養に関する諸問題」をテーマに、低栄養が高齢者の生命予後に及ぼすリスクについて説明した。
 現代人のライフステージでは、加齢などが原因でだいたい約70歳前後で体重は減少に転じていく。この体重減少に低栄養状態が加わるとフレイル、サルコペニア、転倒・骨折、感染症などのリスクが高まっていくという。
 高齢者の体重減少・低栄養の要因としては、社会的要因(独居、介護不足など)、疾病ならびに薬剤(臓器不全や摂食・嚥下障害、薬の副作用など)、加齢(食欲低下など)、精神・心理的要因(うつ、認知機能障害など)、その他(一般健康情報のミスリードなど)が考えられている。
 低栄養状態になった場合、どのようなリスクが高まるのか。KAIDEC Study(n=1,142)によれば、要介護度が上昇するにつれ、低栄養を示すスコアである簡易栄養状態評価表(MNA[レジスタードトレードマーク]-SF)の数値が上昇すること、摂食・嚥下障害重症度分類(DSS)で問題ありとされる割合も増えることが示唆されている。また、栄養不良の高齢者は、生命予後、入院、施設入所のいずれの項目でもリスクが高く、肥満者よりも健康障害を起こしやすいことが示唆されているという。
 現在、平均寿命と健康寿命の差の縮小を目指して、さまざまな施策が、医療・介護の面で行われている。厚生労働省の調査によれば、介護が必要となる原因の半数は老年症候群関連であり、その2番目にフレイルが挙げられている。そのため、フレイル予防が、健康寿命延長につながる。
 フレイルは、(1)歩行速度(2)握力(3)体重減少(4)倦怠感(5)活動度などで評価される。フレイルの有症率は、年齢とともに増加する。時にはサルコペニアなどと合併していることもあり、高齢者の筋肉を維持し、減少させないことが重要である。予防・介入方法としては、レジスタント運動や、低栄養を予防する食事(とくにタンパク質、アミノ酸、ビタミンDなどを十分に摂取)が必要とされる。
 葛谷氏は、「高齢者医療の現場では、栄養への問題意識は医療者・患者ともにまだ希薄である。高齢者の低栄養対策では、75歳前後ではフレイルの予防、85歳前後では要介護状態での低栄養といった2つの局面を考える必要がある。医療者はこれらに意識を向け、栄養不良を予防することで救える高齢者を見逃してはならない」とレクチャーを結んだ。

実は高度な運動能が必要な「咀嚼」
 次に、「咀嚼」について菊谷 武氏(日本歯科大学 教授/口腔リハビリテーション多摩クリニック 院長)が、「咀嚼機能が支える高齢長寿社会」をテーマに口腔リハビリテーションの視点から講演を行った。
 厚生労働省の歯科疾患実態調査によれば、2011年時点の80歳で28歯中20歯以上を残している高齢者は全体の25.1%と報告され、年々その数は増加しているという。歯の状態は低栄養発症リスクにも関係し、義歯(入れ歯)咬合維持群はそのリスクが1.7倍、咬合崩壊群では3.2倍になるという。また、窒息の発症をエンドポイントに調べた研究(n=486)によれば、3年間で51例に発症し、その独立した危険因子として、臼歯部(奥歯)の咬合不良、認知機能の低下、食事の自立が示唆されている。
 要介護高齢者の歯科受診状況は、定期的に歯科受診をしている人はわずか15%、過去3ヵ月に症状があって受診が10%、受診していないは75%にも上っており、適切な口腔の診療や指導を受けていない実態が示された。
 食事の摂取で重要な働きをする咀嚼は、口腔の巧みな運動能と関連しており、咀嚼力は「咬合支持×口の力強さ、巧みな動き×認知機能」で機能する。咀嚼は、歯の本数だけでなく、舌の機能と運動能に関係し、運動能が弱まると、食物を一塊として飲み込めず、窒息のリスクが高くなる。また、菊谷氏らが行った摂食状況、摂食形態実態調査によれば、自己の摂食嚥下機能に合致した食事をしている高齢者は32%であり、残り68%はリスクを抱えたまま食事をしている実態が示された。
 最後に「咀嚼を運動機能と捉えた場合、要介護高齢者は、舌圧が低く、機能訓練の必要がある。口腔サルコペニアを防止する取り組みが大切であり、継続した歯科診療や口腔リハビリテーションが必要」とレクチャーを終えた。

嚥下障害は地域連携で対応
 最後に、嚥下障害が起こすリスクとその対応について、藤谷 順子氏(国立研究開発法人国立国際医療研究センターリハビリテーション科医長)が、「在宅高齢者の嚥下障害とその対応」と題して解説を行った。
 食事は、高齢者の楽しみの1つであり、外出などの生活行動とも直結するほか、健康維持、疾病予防にも大切な役割を果たしている。現在、嚥下障害をもつ高齢者は、一般医療機関(病棟)で14.7%、老人保健施設で29.5%、訪問看護ステーションで17.7%にも上り、嚥下障害に起因する誤嚥性肺炎が問題となっている。誤嚥性肺炎は、年間30万人が罹患していると推定され、治療後の経過は自宅退院が43%、医療・介護施設が37%、死亡が20%となっている(山脇正永.総合リハ.2009;37:105-109)。
 問題は、退院時のADLであり、自立して食事できる人が全体の33%、自立歩行できる人が24%と、一度でも罹患すると自宅退院者でも要介護状態になりやすいことが示唆されている(Yagi M, et al. Geriatr Gerontol Int.2015 Oct 13.[Epub ahead of print])。また、高齢になればなるほど嚥下の力が落ちていき、飲み込んだつもりで窒息する、誤嚥が多いことも報告された。
 咀嚼・嚥下機能低下による誤嚥性肺炎予防のためには、嚥下機能などの早期検査、在宅などでのリハビリテーション訓練の実施が求められ、これらは健康寿命を延ばすためにも重要となる。
 とくに在宅高齢者の嚥下障害対応としては、軽度であれば地域で行われている啓発活動や介護事業、機能改善や低栄養の予防を図る対応、専門家の利用が望ましい。また、嚥下障害があれば、基幹病院などを巻き込んだ地域包括ケア(例:新宿ごっくんプロジェクト)などが必要とされる。
 最後に藤谷氏は、「嚥下リハビリテーションの基本は、現在の嚥下能力でもおいしく食べる機会を持ち、食べることにハンデがあってもできるだけQOLの高い生活を送れるようにすること。下り坂でも、その時々でできることを、外来などでも指導していってもらいたい」と理念を述べ、レクチャーを終了した。(ケアネット 稲川 進)

高齢者の誤嚥性肺炎の予防 [嚥下障害]

誤嚥性肺炎予防.jpg
【日本医師会雑誌 平成28年2月 第144巻・第11号 p2276ー問5】
 
 この設問の解答、少々迷いますね。
 ①か④かな・・。
 
 下記ご参照下さいね。
 http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/ajrs/002060703j.pdf
 =誤嚥をきたしやすい病態・基礎疾患には中枢神経疾患,認知症および胃瘻造設(percutaneous
endoscopic gastrostomy:PEG)を含めた経管栄養患者が多い.このような患者における誤嚥性肺炎のリスク因子としては嚥下障害と経口摂取困難があげられるため,予防対策としては特に嚥下機能を改善することが重要である.
 嚥下機能の改善には摂食・嚥下リハビリテーションや薬物療法があるが,嚥下リハビリテーションはむしろ顕性誤嚥対策として重要で,一方高齢者や脳梗塞後で誤嚥のリスクが高い患者群では,不顕性誤嚥対策として嚥下反射を改善するアンギオテンシン変換酵素(angiotensinconverting enzyme:ACE)阻害薬や抗血小板薬のシロスタゾール(cilostazol)などが肺炎発症を抑制するこ
とが知られており,誤嚥性肺炎の予防に有用である.


誤嚥性肺炎に胃ろうは効果的?
 http://www.skincare-univ.com/article/010042/
 誤嚥性肺炎を防止するために胃ろうを考える方も少なくないですが、実際は、胃ろうでも誤嚥性肺炎になる可能性はあります。というのも、直接胃に入れた栄養剤がのどまで逆流し、誤嚥して肺に細菌が入り込んでしまうケースがあるためです。また、口から食事をしなくなると、口腔機能は一気に衰えます。飲み込む力が弱くなるだけでなく、唾液の分泌が減ることで口腔が乾燥し、粘膜が傷つきやすくなって細菌に感染しやすくもなります。
 胃ろうは、あくまでも食べ物の誤嚥を防ぐための対症療法です。胃ろうによって誤嚥性肺炎を引き起こす確率は低くなりますが、完全に防ぐ方法であるとは言えません。


 ①,⑤は肺炎予防には有効でしょうが、誤嚥性肺炎とはあまり関係がない話のように思います。
 http://www.haien-yobou.jp/q_a.xhtml
 肺炎を防ぐには、毎日できる予防の一環として、うがい・手洗い・マスクの着用などがあります。また、日頃から、持病の治療につとめたり、禁煙をしたり、からだの抵抗力(免疫力)を高めたりするようなことも有効とされています。
 そのほか、慌てて食べ物を食べたり飲んだりしないことや、口の中を、つねに清潔に保つことなども大切です。規則正しい生活を心がけながら、医療機関で肺炎球菌ワクチン*を接種するなど、できることをはじめてみましょう。

 

肺炎で「とりあえず禁食」はもうやめよう [嚥下障害]

リポート◎高齢肺炎患者の予後改善を目指す(その1)
 http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201602/545564.html&pr=1

 肺炎で「とりあえず禁食」はもうやめよう
 NHCAP診療ガイドラインが明らかにした現実

                2016/2/4  加藤勇治=日経メディカル


 肺炎治療において薬物治療の標準化が進み、肺炎そのものの治療成績は向上している。しかし、誤嚥性肺炎の高齢者など、肺炎が治っても退院できない患者が増えている。高齢肺炎患者の予後を改善するにはどうしたらよいのだろうか。

 「なかなか退院できない肺炎患者の対応に全国の医療機関が苦慮している状況を明らかにできたこと。そして、誤嚥性肺炎では、普通の肺炎と異なり、肺炎が治ることと最終的に退院できるかどうかの間にギャップがあることを示したのが、ガイドラインのインパクトだったと思う」──。

 東北薬科大学病院呼吸器内科・感染管理対策室の関雅文氏は、自身がとりまとめに関わったNHCAP診療ガイドラインをこう評する。NHCAP診療ガイドラインとは、日本呼吸器学会が2011年に発行した医療・介護関連肺炎(nursing and healthcare-associated pneumonia:NHCAP、エヌエイチキャップと読む)を対象としたガイドライン。院内肺炎(HAP)ではないが、市中肺炎(CAP)とも異なる、介護施設に入所している高齢者や在宅介護、長期療養型病床に入院している患者などの肺炎を指す。「多くの臨床医が漠然と感じていた、市中肺炎とも院内肺炎とも異なる患者像にNHCAPは合致し、ガイドラインは歓迎された」と関氏は振り返る。

 さらに「NHCAP診療ガイドラインでは、抗菌薬の選択をはじめとして治療については非常に良いものを提案できた」と関氏は語る。しかし、その後、検証が進み、「ガイドラインで推奨された強力な抗菌薬レジメンを選択した場合、炎症反応は改善する、つまり肺炎そのものは治療できる。しかし、30日後の生存率を評価すると、少し弱めの抗菌薬レジメンを選択した場合に差がないといった報告が学会などで発表されるようになった」(関氏)。そして、その原因の1つが低栄養とみられている。

 「これがガイドラインを発行したことの“成果”であり、浮かび上がってきた次の課題だ」と関氏は語る。


「とりあえず禁食」が予後を悪化させる
 従来、高齢肺炎患者の診療においては、治療開始から10日間ほど肺炎を治すことに専念するため、禁食にして、できるだけ肺の炎症を抑える処置を行うのが一般的だった。抗菌薬を投与している一方で、誤嚥を繰り返して炎症の改善が遅れがちになるのは避けたいし、経口摂取で窒息が起こるリスクを懸念するからだ。そのために、「とりあえず禁食」を選択するわけだ。

 しかし今では、「やや極端な言い方だが、誤嚥してでも食べて、栄養を摂取しないと最終的な予後の改善にはつながらないという考え方が広がり始めた」(関氏)。

 熊本県玉名地域保健医療センター摂食嚥下栄養療法科でNSTチェアマン、内科医長を務める前田圭介氏も「とりあえず禁食」に疑問を感じていた一人だ。前田氏は、自施設の誤嚥性肺炎患者を対象に、入院時に「とりあえず禁食」した患者群と、入院時から経口摂取(もしくは経口摂取を念頭に置いて入院初日から嚥下機能評価などを行った)患者群に分けて、予後への影響を後ろ向きに評価した結果を、2015年に報告した(Clin Nutr. 2015 Oct 9. pii: S0261-5614(15)00245-9.)。

 こうした研究を手がけたのは、消化器外科や一般内科として診療をしている中で、「(患者が)食べると元気になるのに…」「食べていない患者はどんどん嚥下機能が低下している」という指摘を看護師などから聞いていたからだ。外科医として胃瘻造設の経験は豊富にあったのに、嚥下機能や栄養についてほとんど知らなかったことに、自身の親族が摂食嚥下障害を起こして気がついたという経緯もある。

 研究の対象としたのは、2011年2月から2014年5月までに同施設に入院した65歳以上の誤嚥性肺炎患者331例。高度の嚥下障害で経口摂取が制限されていたり、入院直前に嘔吐していたり、3L/分以上の酸素療法を受けていたりする患者は除外した。後ろ向き研究であるため、患者背景の影響をできるだけ排除して2群間を比較できるIPTW法という解析法を用いている。

 解析対象となった患者は平均85.7歳。「とりあえず禁食」した群は、入院時から経口摂取をした(もしくは経口摂取を念頭に置いて入院初日から嚥下機能評価などを行った)患者群と比べて、入院から1週間の栄養摂取量が有意に少なく、治療期間が有意に長かった(治療期間中央値が経口摂取群8日間に対し13日)。嚥下機能も治療期間中に有意に低下していることが示された。

 前田氏は、「近年、サルコペニアと誤嚥性肺炎の関係が注目されている」と紹介する。寝たきりや要介護など筋力の低下(サルコペニア)が認められる高齢者が、肺炎罹患前は経口摂取ができていたのに、肺炎になって禁食したのをきっかけに栄養不足になり、その影響でサルコペニアが進んで嚥下機能も一気に低下し、二度と経口摂取に戻れなくなる──という悪循環に陥っているのではないか、というわけだ。

 「大切なことは、嚥下“障害”を引き起こすのは加齢ではないということ。嚥下機能が低下している患者が経口摂取する機会を奪われてはじめて嚥下障害になるということだ」(前田氏)。元気な患者であれば入院時に食事をやめても問題なく食べられるようになるが、寝たきりや要介護者の禁食はその後、食べられなくなる可能性が高い。さらに「経口摂取に勝る栄養療法はない。我々の検討でも、経口摂取した方が摂取できる栄養量が多かった」と指摘する。


1回の誤嚥だけで禁食にしない
 食べることができれば、嚥下機能を維持し、栄養も十分に摂取できるため、自ずと肺炎の予後も改善する。それは理解できても、やはり誤嚥による肺炎の繰り返しや窒息リスクに対する懸念は残る。

 では、高齢肺炎患者の経口摂取の可否をどう判断するのか。耳鼻咽喉科専門医として嚥下リハビリテーションに精力的に取り組む浜松市リハビリテーション病院「えんげと声のセンター」副センター長の金沢英哲氏は、「経口摂取ができていない患者で、栄養状態も悪化しており、それが1カ月間以上継続していて、その結果として肺炎を発症したような場合、経口摂取は慎重に判断するべき」と指摘する。こうした場合、焦らずにまずは肺炎の治療と状態の安定に尽力し、その後、リハビリテーションや経管栄養などで全身状態を回復させてから食事を開始するという姿勢で取り組むと良いという。

 もっとも、金沢氏も「高齢肺炎患者でも、肺炎発症直後から経口摂取はできるだけ止めずに食べた方がいい」というのが基本スタンス。中でも、一度に大量の誤嚥が起きて肺炎を発症した場合、いわば、「“あのときの1回の誤嚥”で肺炎になった患者では禁食は不要」と強調する。また、唾液や逆流した胃液の誤嚥で肺炎になったケースでも、食事を止めても状況に変わりはないし、食事を止めてしまうとかえって口腔内細菌が増えてしまうので、禁食はデメリットでしかない。

 慢性的に誤嚥が起こっていて、炎症と軽快を繰り返しているような場合、炎症の積み重ねによって末梢気道にダメージが蓄積し、感染に対する抵抗力が低下していることがある。このようなケースでも、肺炎による体力の低下が著しいものの、食べることで体力を立て直していく方が良い場合が少なくない。「嚥下機能検査をして、ただ誤嚥が認められるからというだけで禁食にすることは避けるべきだ」と金沢氏は話している。

 NHCAP診療ガイドラインの作成に関わり、誤嚥性肺炎に詳しいひたちなか総合病院呼吸器内科の寺本信嗣氏も、「誤嚥は健康人でも起こり得る、いわば普通のこと。気管にものが入り込むということはそんなに珍しいことではない」と語る。

 肺炎は誤嚥で起こるのではなく、細菌が繁殖して起こる。例えば、胃食道逆流により胃液を誤嚥しても一過性の上皮障害は起こるが、ほとんどの場合、肺炎は起こらない。細菌が入り込み、繁殖してしまう環境が存在することが肺炎発症につながる。

 85歳の肺炎予後が改善しないのは、その肺炎が老化の過程で起こっているから。老化の最たるものの1つが嚥下機能の低下で、嚥下機能は栄養不足でさらに低下する。こうした結果として肺炎を発症していると寺本氏はいう。

 寺本氏によれば、発声ができて、嚥下反射が確認できて、座位がとれる患者であれば、ある程度、経口摂取は可能ではないかと指摘する。そして、患者を一日中、寝かせっぱなしにするのではなく、起きるべき時間には起こしていく取り組みが重要だという。

 また、経口摂取を開始し、多少誤嚥していても、2日後に胸部X線をチェックして、誤嚥が肺炎に結びついていないことが確認できれば、経口摂取をステップアップしていくという考え方を寺本氏は勧める。あるいは、食事をすると熱を発生するため、食事当日だけ発熱する“なんちゃって誤嚥性肺炎”では、すぐに熱は下がるので抗菌薬投与は不要だ。こうした患者の状態や変化を評価し、経口摂取にGOサインを出せるのは肺炎に詳しい医師しかできない。「肺炎に詳しい医師が、経口摂取可能な患者にはできる限り経口摂取を進める方針を持ち、看護師をはじめとするチームを引っ張っていく姿勢が大事」と寺本氏は語っている


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